“의료자문 동의해야 줄 것처럼 하더니”…보험금 지급 거절 당한 계약자들 왜?

 

A씨는 최근 관상동맥이 좁아져 혈액을 공급받지 못하는 질환인 협심증을 진단받은 뒤 보험금을 보험사에 청구했다. 이후 A씨는 보험사로부터 ‘의료자문’에 동의해 달라는 연락을 받았다. 고민 끝에 A씨는 동의했으나 결국 의료자문을 거쳐 보험금 지급이 거절돼 억울해하고 있다.

지난해 보험금 청구를 받은 생명보험사가 의료자문을 거친 뒤 보험금을 주지 않거나 일부만 지급하는 건수가 늘었다. 보험사의 신뢰 하락을 막기 위해 의료자문기관 선정 공정성과 투명성이 개선돼야 한다는 의견이 나온다.

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24일 보험업계에 따르면 생보사의 지난해 하반기 기준 청구받은 보험금 대비 의료자문을 한 뒤 보험금 부지급률은 평균 27.86%로 나타났다. 이는 지난해 상반기 26.23%보다 소폭(1.63%) 증가한 것이다. 다만 지난 2023년 하반기인 29.02%보다는 줄어들었다.

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업계는 의료자문을 하는 이유는 약관상 해석을 두고 전문가 의견을 들은 뒤 명확하게 보험금을 지급하기 위해서라고 설명했다. 예를 들면 진단서에 추정진단이 나와있으면, 의학적으로 애매한 만큼 다시 자문을 받을 필요가 있다는 것이다.

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즉 병력에 대한 추가적인 해석이 필요하다는 것이다. 추후 분쟁이 발생할 경우를 대비해서라도 명확하게 하기 위해서다. 이에 의료자문 결과에 따라 지급이 거절되거나 일부만 지급이 된다는 것이다.

특히 업계는 보험금 청구건수에 비해 의료자문을 하는 경우는 극히 적다고 설명했다. 보험사 관계자는 “정상적으로 보험금을 청구하면 대부분 보험금이 지급된다”며 “다만 보험금 지급과 관련해 명확성이 부족할 때 한 번 더 검토해 보는 것”이라고 설명했다.

다만 업계는 일각에서 주장하는 의료자문이 보험금 지급을 거절하기 위해서라거나 청구액이 높을 경우 의료자문을 하는 건 아니라고 밝혔다.

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업계 관계자는 “청구된 비용이 크면 의료자문을 한다거나 거절을 위해서라는 건 절대 아니고 보험금은 약관에 의거해 지급된다”며 “의료자문은 보험금 지급 전 진단 내용에 대한 적정성을 전문가를 통해 한 번 더 들여다보자는 것”이라고 말했다.

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앞서 지난해 보험연구원은 보험금지급과 관련해 보고서를 내고 보험사의 신뢰 제고를 위해 의료자문기관 선정 등의 공정성과 투명성을 개선해야 한다고 짚었다. 자칫 소비자가 의료자문의 공정·전문성을 의심하면 보험사의 불신으로 이어질 수도 있어서다.

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이에 보험사도 의료자문 남용과 자문의 편중 방지를 위한 내부통제를 강화하고 있는 만큼 신뢰성을 높일 수 있을 것으로 보고 있다고 분석했다.

 

“의료자문 동의해야 줄 것처럼 하더니”…보험금 지급 거절 당한 계약자들 왜?

 

 

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